Migraña sin aura y con aura: ¿cómo se caracterizan?

En la Migraña se encuentran dos tipos, con aura y sin aura, las cuales tienen distintas características.

Migraña sin aura

Es una Cefalea predominantemente hemicránea, con episodios de 4 a 72 horas de duración, es pulsátil y se manifiesta con Fotofobia, Fonofobia, Náuseas y Vómitos, pueden ser severos.

Su prevalencia es del 12-16%, siendo más común en mujeres, en especial a partir del ciclo de Fertilidad, ya que el fluctuar de los estrógenos es uno de los gatillos más frecuentes de un episodio; en algunas sólo hay episodios premenstruales o de los primeros días de sangrado. En el Embarazo tras el primer trimestre, hay una mejoría espontánea en la mayoría de las mujeres, hasta fin de Lactancia y comienzo del ciclo.

En casos moderados o de inicio, puede ser de baja intensidad, pero normalmente sigue un curso ascendente, con progresiva incapacidad para sostener actividad, requiriendo de reposo y oscuridad. En crisis severas prolongadas, se puede producir una deshidratación por Vómitos que requiere internación en emergencias para hidratación y control del Dolor. Aumenta ante el esfuerzo físico (subir escalera, deportes) o al inclinar la cabeza hacia abajo, donde se percibe más claramente la cualidad pulsátil.

Tiene una carga familiar positiva en un 75% de los casos, comienza en adolescencia o juventud, acompañando la vida del paciente en especial en los años más productivos

Los pacientes suelen tener pródromos tales como: Bostezos, Sonmolencia, ansia por dulces, lentitud de pensamiento, hipersensibilidad a olores o irritabilidad.

Fisiopatología

La Migraña es un desorden neuronal episódico, caracterizado por una vasodilatación e inflamación dolorosa de los vasos de la piamadre y duramadre. Estos están inervados por terminales del nervio trigémino, que liberan neuropéptidos de dolor tales como CGRP (Péptido relacionado a gen de calcitonina), sustancia P, bradikininas. Esta “inflamación estéril”, en forma recurrente reproduce los episodios de Dolor.

El circuito comienza desde corteza (gatillos), tronco cerebral, receptores serotonina 5HT 1b/1d (generador) ganglio trigeminal y terminales meníngeas.

Los síntomas son:

• Sensibilidad a luz extrema, cambios en ritmo de sueño, ayuno, stress, eventos que en corteza inician la cadena que termina en una crisis migrañosa
• Sensibilidad a ciertos alimentos: conservantes con nitritos, nitratos (fiambres, salsas listas , encurtidos), glutamato monosódico (comida china y aderezos)y a aquellos que son ricos en tiramina como quesos duros, banana, chocolate, alcohol
• Sensibilidad a algunos medicamentos: nitroglicerina, nitroprusiato, sildenafil
• Sensibilidad a algunos olores
• Algunos pacientes tienen gatillos individuales, que registrarán para su beneficio

Los ayunos prolongados (más de 5/6 horas) son extremadamente relevantes en la génesis de los episodios por lo que frecuentemente personas que almuerzan “tarde” o no desayunan, encuentran beneficio en regularizar.

Los portadores de Migrañas severas o frecuentes, tienen un menor nivel de calidad de vida ya que interrumpen frecuentemente actividades laborales, deportivas o sociales, y en casos más favorables funcionan en un 50% de su capacidad en ésos momentos, y son escasamente justificados en sus faltas y ausencias a compromisos.

Tratamiento

El tratamiento de la Migraña se divide en el manejo sintomático de la crisis o episodio migrañoso, y, en el caso que la frecuencia es elevada en número de eventos se establece tratamiento preventivo destinado a disminuir el número y/o la intensidad de las crisis.

• Para Migrañas leves a moderadas, ubicamos los antiinflamatorios no esteroideos, como el ácido acetil salicílico solo o en combinación con cafeína, naproxeno, ibuprofeno, dexketoprofeno, Acido tolfenámico, ácido mefenámico, dipirona, diclofenac. Utilizados en temprana forma son efectivos en su gran mayoría. Pueden combinarse con metoclopramida para mejorar la absorción y en casos de Náuseas
• Se utilizan drogas antimigrañosas específicas: a) derivados del ergot, en nuestro medio el tartrato de ergotamina, en su forma oral o en supositorio. De buena efectividad, tiene efecto sobre receptores de serotonina pero también dopaminérgicos y vasculares, lo cual limita su uso en pacientes coronarios, hipertensos o con vasculopatía, por sus efectos vassoconstrictores. De venta bajo prescripción, se consigue libremente y los pacientes tienden al sobreuso con fenómeno de tolerancia, rebote y dependencia. B) Triptanes: Sumatriptan, zolmitriptan, Naratriptan, eletriptan; nueva generación de drogas antimigrañosas que actúan específicamente en los receptores 5HT 1b, 1d, no en receptores dopaminérgicos ni adrenérgicos. Funcionan mejorando Dolor, Náuseas, y fenómenos sensoriales tales como la fotofobia. Al ser agonistas, también por sobreuso pueden generar fenómeno de tolerancia y rebote
• Tratamiento preventivo: drogas que se utilizarán en forma permanente durante un tiempo, destinadas a mejorar la frecuencia al menos un 50%, y la intensidad de los episodios, mencionaremos los validados con estudios doble ciego versus placebo:

-   Bloqueantes de Canales cálcicos: Flunarizina 10 mg, verapamilo hasta 240 mg

-   Neuromoduladores: Topiramato 50 a 200 mg, Acido Valproico 500 a 1500mg

-   Beta bloqueantes: propanolol 40 a 240 mg

-   Antidepresivos Tricícicos: Amitriptilina 12.5 a 50 mg. Nortriptilina 40 a 60 mg.

-   Toxina Botulínica: aplicación local en 30 puntos de cuero cabelludo hasta 200 UI

-  Drogas en desarrollo: anticuerpos anti CGRP, antagonistas de CGRP. En fase III, ya están demostrando utilidad para mejorar el arsenal terapéutico de ésta dolencia tan universal en la población

Migraña con aura

Un tercio o menos de los pacientes con Migraña tienen episodios de “AURA” que preceden al Dolor Migrañoso. El aura se caracteriza por un evento focal neurológico que puede ser:

• Visual (80% de los casos): escotoma centelleante, fenómeno de obscuración, visión deformada; escotomas negativos
• Sensitivo: parestesias en mano, brazo, cara,
• Trastorno de Lenguaje Transitorio o fenómenos de tronco

Todos estos eventos son transitorios de “corta” duración: 20 minutos a 40 minutos, en ocasiones en “cascada”: Primero el fenómeno visual, luego el sensitivo braquio facial y luego el lenguaje/lectura/escritura.

Son expresión de excitación cortical previa a la Migraña, llamada ”depresión cortical”, consistente en una descarga sobre la superficie de la corteza visual de caudal a central con una marcha de aproximadamente 7 mm por minuto. La mayoría de éstos síntomas son unilaterales, pudiendo cambiar de lado en cada evento. En formas infrecuentes, semiología transitoria de tronco llamada Migraña Basilar, se puede presentar con Disartria, deterioro del sensorio, y cuadriparesia, también reversibles tras el episodio.

La Migraña con aura tiene menos frecuencia de eventos pero genera de inicio mayor alerta porque sus síntomas iniciales, suelen simular un episodio isquémico cerebral. Estudiada con imágenes funcionales efectivamente muestra una disminución transitoria de metabolismo y polaridad bioeléctrica en las áreas sintomáticas.

Algunos pacientes superponen auras a Migrañas sin aura ocasionalmente, así como algunos sólo tienen el aura sin el dolor característico posterior.

La auras frecuentes requieren tratamiento preventivo, ya que, aumenta el riesgo de posible evento vascular y de irritación cortical frecuente.

1.1 Migraña hemipléjica familiar, autosómica dominante, cromosomas 1,9 (episodios en niñez, adolescencia, en general reversibles), cuadro sensitivo/motor complejo con diagnóstico diferencial de accidente cerebrovascular.

1.2 Migraña hemipléjica esporádica.

1.3 Complicaciones de la migraña:

- Status migrañoso: Episodio de Migraña prolongada, que no cede, con náuseas vómitos, en general dura más de 2/3 días, requiere hospitalización para hidratación y control del dolor

- Aura migrañosa persistente sin infarto: Fenómeno de aura que persiste más allá del tiempo estipulado para migraña con aura, y recurre por horas/días.

- Infarto Cerebral Migrañoso: (Deben absolutamente descartarse todas posibles etiologías, vasculares y debe ocurrir durante un episodio de migraña con aura)

- Crisis Convulsiva tras aura migrañosa: durante un episodio de Migraña, sin otros antecedentes comiciales y descartando otras causas de Epilepsia