Uso de la heparina para prevenir pérdidas gestacionales
La trombofilia se relaciona directamente con los fallos gestacionales. El Dr. Fariñas, experto en Hematología, habla del uso de la heparina en pacientes con numerosos abortos, más de 35 años y trombofilia.
¿Por qué el ginecólogo remite al hematólogo mujeres con problemas de fertilidad?
Para realizar un estudio de trombofilia. La trombofilia es la predisposición a la trombosis venosa. El embarazo es una situación procoagulante y en complicaciones vasculares del embarazo está aún más intensificada. La trombofilia lo incrementaría aún más. Los estudios fundamentalmente han estudiado la trombofilia venosa genética, fundamentalmente la mutanción del Factor V Leiden y la mutación del gen de la protrombina. En el año 2005 un metaanálisis de casos control encontró relación entre trombofilias diferentes y diferentes tipos de pérdidas gestacionales. A partir de entonces ha existido controversia. En el año 2014 un estudio importante objetiva que mujeres que han tenido al menos 3 abortos, si además tienen la mutación del Factor V Leiden o la mutación del gen de la protrombina tienen mayor riesgo de tener una pérdida fetal de más de 10 semanas. Por otro lado, los anticuerpos anticardiolipinas se ven en el 15% de mujeres que han tenido abortos de repetición.
¿Cuál es el uso de la heparina para prevenir fallos gestacionales?
La heparina podría mejorar esa situación procoagulante pero no solo desde la semana 10 o 12 cuando se establece la circulación úteroplacentaria sino desde el inicio del embarazo, desde el momento de la implantación donde la hemostasia es fundamental. Aparte, la heparina tiene múltiples efectos para favorecer la implantación y para favorecer el desarrollo del trofoblasto y la invasión trofoblástica. ¿Está demostrada la utilidad de la heparina para prevenir los abortos de repetición? No, no está demostrada en mujeres que no tienen trombofilia. El motivo es que los ensayos randomizados no han tenido suficiente número de pacientes, no se han podido estudiar las alteraciones cromosómicas y en muchos de ellos no se han podido aplicar la heparina desde el inicio del embarazo. En estos momentos una mujer de 35 años, de menos de 35 años con dos abortos, no está claro que la heparina le vaya a beneficiar pero mujeres de más de 35 años con al menos 2 abortos no hay evidencia suficiente. En mujeres con trombofilia los ensayos randomizados no han podido ser concluyentes porque la heparina se ha aplicado desde la semana 10 de gestación. Sin embargo, estudios observacionales muy importantes con muchos pacientes sí que encuentran utilidad de la heparina cuando la heparina se aplica desde el inicio del embarazo.
¿Está relacionada la trombofilia con los fallos de implantación?
En el año 2006, Kubland encontró relación entre fallos de implantación y trombofilia. Posteriormente ha existido mucha controversia. Los metaanálisis de casos control encuentran con el Factor V Leiden y con anticuerpos anticardiolipina, de tal forma que muchos autores sugieren que se realice el estudio de trombofilia en mujeres que hayan tenido al menos 3 fallos de implantación. Respecto a la utilidad de la heparina, en los ensayos randomizados han encontrado que mujeres con al menos 3 fallos de implantación el resultado embarazo a término es un 78% superior que si no se utiliza heparina, pero el número de participantes es pequeño. En ensayos importantes aunque no randomizados se encuentra beneficio a la heparina pero el número de participantes es pequeño y por ello se sugiere que se realicen estudios randomizados urgentes. Pero los ensayos randomizados para mujeres con abortos de repetición han tardado 10 o 12 años, de tal forma que nos planteamos si una mujer de 37 años que no ha tenido hijos, que ha tenido 3 fallos de implantación, puede esperar para realizar esos ensayos randomizados o se puede utilizar la heparina a una dósis profiláctica que le pueda disminuir el riesgo de trombosis y quizás le pueda ayudar a conseguir el embarazo.