Psoriasis, tipos y tratamientos
En mi anterior artículo expliqué qué es la psoriasis, sus causas y la epidemiología, por lo que ahora expongo los tipos y tratamientos de esta enfermedad que sufren más de 125 millones de personas en todo el mundo.
Las manifestaciones clínicas de la psoriasis son muy variadas pero la más frecuente es la psoriasis vulgar o en placas caracterizada por la presencia de placas eritematoescamosas bien delimitadas simétricas de localización preferente en zona extensora de extremidades y en cuero. Las lesiones suelen ser asintomáticas aunque los pacientes suelen referir prurito. Otras formas clínicas son:
- La psoriasis guttata que afecta principalmente a niños y adolescentes, se presentan con placas de 2 - 5 mm de diámetro que aparecen generalmente en el tronco y las extremidades. Suelen, aparecer de forma brusca, tras una infección de garganta.
- La psoriasis inversa o invertida también conocida como psoriasis flexural, afecta predominantemente a los pliegues inguinal, anal y axilar y a la cara lateral del cuello.
- La psoriasis pustulosa es una forma poco frecuente de la enfermedad, en la que se observan múltiples pústulas estériles de aproximadamente 2 a 5 mm sobre una base eritematosa y, con frecuencia, se produce como consecuencia de la irritación por tratamientos tópicos, sistémicos o incluso después de la supresión de corticoides sistémicos.
- La psoriasis eritrodérmica es la forma menos frecuente y se caracteriza por un enrojecimiento extenso que afecta hasta más del 50% de la superficie cutánea.
Afectación articular y en uñas de la psoriasis
La afectación de las uñas en la psoriasis varía entre el 13 y el 50% de las personas afectadas y su frecuencia aumenta cuando la enfermedad se inicia antes de los 30 años, está acompañada de artritis (donde alcanza cifras del 70%) o alcanza una gravedad importante.
En cuanto a la afectación articular en la psoriasis su incidencia oscila de forma muy amplia entre el 1 y el 42%, en ello influyen, sin duda los diferentes criterios usados para su definición y del especialista que lo atiende. La artritis es más frecuente entre aquellos pacientes con afectación ungueal o que padecen psoriasis eritrodérmica y pustulosa. La artritis psoriásica es un tipo especial de artritis inflamatoria seronegativa asimétrica que afecta con más frecuencia a las articulaciones y estructuras periarticulares distales de los dedos de manos y pies así como a la columna vertebral.
Tratamiento para la psoriasis
Al no existir aun un tratamiento curativo, el objetivo de los tratamientos para la psoriasis es librar la piel de lesiones durante el mayor tiempo posible: es lo que se llama “limpiar” o “aclarar” las placas de psoriasis. Existen muchos tratamientos para la psoriasis, la elección de uno u otro va a depender del tipo y gravedad de la psoriasis (medida por índices de extensión y severidad -PASI, BSA, PGA- y calidad de vida), localización de las lesiones, edad y sexo del paciente y de las características individuales (patologías concomitantes y medicación habitual, etc).
Hay tratamientos tópicos (corticoides, retinoides, derivados de la vitamina D,...), fototerapia (PUVA, UVB, laserterapia con Excímeros) y tratamientos sistémicos (ciclosporina, metotrexate, acitretino, esteres del ácido fumárico, hidroxiurea). Estos tratamientos sistémicos, utilizados en psoriasis moderadas o severas, están asociados a potenciales efectos secundarios graves, sobretodo en tratamientos prolongados. Por lo que la terapia cíclica, rotacional y secuencial se emplea para disminuir el riesgo asociado a estos medicamentos sistémicos.
Nuevos fármacos para la psoriasis
En los últimos años la aparición de nuevos fármacos generados por biología molecular mediante tecnología DNA recombinante y dirigidos contra citocinas o proteínas de superficie de los linfocitos bloqueando pasos específicos de la patogénesis de la psoriasis (terapia biológica) ha supuesto una revolución en el tratamiento de la psoriasis. Estos fármacos han demostrado una alta eficacia permitiendo el control a largo plazo de la enfermedad en terapia monofármaco. Existen más de 40 moléculas analizadas para el tratamiento de la psoriasis. Los fármacos actualmente aprobados para el tratamiento de la psoriasis moderada-severa son etanercept, infliximab, adalimumab y golimumab (fármacos anti-TNF). Fármacos anti IL12/23: ustekinumab.
Todos estos tratamientos biológicos parecen relativamente seguros a corto y medio plazo y no han demostrado ser hepatotóxicos o nefrotóxicos ni mostrar interacciones medicamentosas (a diferencia de la terapia convencional sistémica). No obstante, debe vigilarse el riesgo de inmunosupresión a largo plazo y de desarrollar infecciones o procesos neoplásicos. Especial atención al desarrollo de infecciones como la tuberculosis debe seguirse fundamentalmente con el uso de anti-TNF.
Sin duda, la nueva terapia biológica, está suponiendo una revolución en el manejo del paciente psoriásico, permitiendo un control eficaz a medio-largo plazo de la enfermedad. Nuevos avances en farmacogenómica además probablemente permitirán en un futuro individualizar esta terapia biológica en cada paciente eligiendo el fármaco más eficaz y seguro en cada caso. En los próximos años, aparecerán fármacos como Apremilast, tofacitinib, y anticuerpos anti IL-17 para controlar a los pacientes con psoriasis.