Incontinencia urinaria: una patología cada vez más frecuente con solución eficaz
La incontinencia urinaria se define como la pérdida involuntaria de orina, a través de la uretra, que crea un problema social e higiénico. Puede producir, cuando no se corrige, una importante desvalorización personal, afectando la autoestima y favoreciendo el apartamiento social y las dificultades de relación.
Incidencia de la incontinencia urinaria en la población
La incidencia de incontinencia urinaria resulta difícil de saber con exactitud. Estudios epidemiológicos demuestran que la aparición de pérdidas de orina al menos una vez en los últimos 12 meses afecta al 5-69% de las mujeres y al 1-39% de los varones. En general, la incontinencia es el doble de frecuente en las mujeres que en los varones.
Factores de riesgo de incontinencia urinaria
Deben diferenciarse los factores de riesgo que determinan la aparición de incontinencia urinaria entre hombre y mujer:
• Mujer. En relación a la mujer, el embarazo y el parto vaginal (causas obstétricas) son los factores de riesgo más importantes, al producir una alteración de la musculatura del suelo de la pelvis, cosa que determina un incremento en la caída de los órganos ahí localizados (prolapsos de los órganos pélvicos), y que se acentúa con el número de partos:
1) vejiga (Cistocele)
2) recto (Rectocele)
3) prolapso uterino
Por otra parte, la histerectomía o extirpación del útero y otras cirugías pélvicas sobre el recto también favorecen el riesgo de prolapso de los órganos pélvicos. Asimismo, entre otros factores implicados, también están:
- deterioro funcional o cognitivo
- trastornos neurológicos
- infecciones
- diabetes mellitus
- edad avanzada, al disminuir la masa de tejido muscular
- factores constitucionales, al haber menor proporción de fibras colágenas en la estructura de soporte
• Varón. Entre los factores de riesgo en hombres figuran:
- edad avanzada
- infecciones
- diabetes mellitus
- deterioro funcional y cognitivo
- trastornos neurológicos
- antecedentes de cirugía de la próstata, uretra o recto, especialmente prostatectomía (causa más frecuente de incontinencia en el varón anciano)
Clasificación de la incontinencia urinaria
La incontinencia urinaria se puede clasificar en:
• Incontinencia de urgencia, también denominada “vejiga hiperactiva”. Su origen está en las contracciones involuntarias del musculo vesical (detrusor), cuando la vejiga se encuentra en la fase de llenado. Se demuestran en el estudio urodinámico.
• Incontinencia de esfuerzo. Este tipo se caracteriza por la pérdida de orina con los aumentos de la presión intraabdominal (por ejemplo con la tos, los estornudos y la risa). En algunas mujeres puede aparecer al ponerse de pie, al andar o al coger pesos. La obesidad y la tos crónica pueden contribuir también a su aparición.
• Incontinencia mixta (esfuerzo y urgencia). Incontinencia que mezcla las dos anteriores. Puede existir predominio de una sobre la otra.
• Incontinencia sin percepción del deseo miccional. En ocasiones no se percibe el deseo miccional, por lo que se sufren escapes de orina sin poder relacionarlos a una situación concreta. Este tipo de incontinencia urinaria se relaciona con una situación de sobredistensión vesical y, aunque supone menos del 10% de los casos de incontinencia en la población geriátrica, es importante reconocerla, ya que la retención urinaria crónica puede dar lugar a infecciones recurrentes y lesión del tracto urinario superior. Este tipo de incontinencia urinaria se presenta solo con grandes volúmenes de orina dentro de la vejiga, y ocurre cuando la presión intravesical supera a la uretral, independientemente de cualquier aumento de presión intraabdominal (incontinencia por rebosamiento). Esto último lo diferencia de la incontinencia urinaria de esfuerzo.
Diagnóstico de la incontinencia urinaria
El objetivo fundamental en el diagnóstico de la incontinencia urinaria, con el fin de realizar un tratamiento correcto, es establecer el tipo de incontinencia urinaria. Para ello nos basamos en:
1) Historia médica general. Antecedentes personales: médicos, quirúrgicos, obstétricos, farmacológicos, historia de infecciones.
2) Historia médica dirigida. Preguntas acerca del tipo de incontinencia:
- duración: desde siempre, temporal, referida a algún acontecimiento
- pérdida: continua, gota a gota, solo en bipedestación, con tos, cambios posturales
- pérdida con los esfuerzos
- pérdida precedida por una imperiosidad irresistible
- existe conciencia de la pérdida de orina o no existe, pero la ropa interior o pañales aparecen mojados
- existe pérdida de orina como único síntoma o, por el contrario, hay otros como dolor miccional, sensación dolorosa durante el llenado vesical, que obliga a micciones frecuentes y que, posiblemente, se alivia con el vaciado frecuencia de la misma (polaquiuria).
3) Valoración funcional del paciente. Realización de un estudio de la capacidad motriz del paciente.
4) Exploración física. Abdominal y del suelo pélvico: valoración de prolapsos, reproducción de incontinencia.
5) Estudio analítico. Hematología y bioquímica, y de orina: sedimento y/o cultivo.
6) Exploraciones complementarias:
-Estudio radiológico. La radiografía y ecografía del aparato urinario nos informan de la morfología del de los riñones y la vejiga, así como de la presencia o no de orina después de la micción (residuo postmiccional).
-Estudio urodinámico, en casos determinados. Permite reproducir el acto de la micción de las formas más fisiológicas en sus distintos estudios: flujometría, cistomanometría y estudio de presión/flujo.
Tratamiento de la incontinencia urinaria
En el manejo terapéutico de la incontinencia urinaria se incluyen diversas alternativas, sin que deban considerarse como excluyentes entre sí. Al contrario, pueden y deben ser usadas de forma complementaria para obtener los mejores resultados terapéuticos. Es por ello que para decidir el tratamiento más adecuado en cada paciente, se deberá valorar por parte del experto en Urología el tipo de incontinencia, las condiciones médicas asociadas, la repercusión de la incontinencia, la preferencia del paciente, la aplicabilidad del tratamiento y el balance entre los beneficios/riesgos de cada tratamiento.
1) Medidas generales
- Medidas higiénico-dietéticas. Reducir el consumo de sustancias excitantes (alcohol, café o té), ya que pueden provocar episodios de urgencia miccional. En los casos de nicturia (orinar muchas veces por la noche) e incontinencia nocturna se puede limitar la ingesta de líquidos a partir de la merienda, evitándose así algunos escapes nocturnos.
- Modificación de fármacos que alteren la continencia urinaria, como por ejemplo diuréticos, psicofármacos, anticolinérgicos, calcioantagonistas, etc., intentando sustituirlos por otros grupos farmacológicos o, al menos, reducir sus dosis.
2) Técnicas de modificación de conducta
El objetivo de estas técnicas es intentar restablecer un patrón normal de vaciamiento vesical, promoviendo así la continencia urinaria. Están consideradas unas técnicas altamente eficaces, consiguiéndose una disminución de la frecuencia y severidad de la incontinencia urinaria en un 50% de los pacientes y en un porcentaje menor (alrededor del 30-40%). Es posible recuperar la continencia urinaria.
Entre las técnicas de modificación de la conducta encontramos: el reentrenamiento vesical, ejercicios del suelo pélvico, entrenamiento conductual y el biofeedback.
3) Tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia o vejiga hiperactiva
a) Tratamiento farmacológico:
Para hacer desaparecer la hiperactividad del detrusor se han utilizado múltiples fármacos y con diferentes acciones, todas ellas dirigidas a suprimir las contracciones involuntarias del detrusor. El tratamiento farmacológico presenta una efectividad en el 50-70% de los casos. Los más utilizados son los Anticolinérgicos, ya que estos fármacos inhiben la contractilidad vesical por bloqueo selectivo de la acetilcolina en los receptores postsinápticos.
b) Estimulación eléctrica:
Mediante la administración de corriente farádica o interferencial a través de un electrodo intraanal (varón) o intravaginal (mujer), se puede suprimir las contracciones involuntarias del detrusor, logrando relajar la vejiga y recuperar el control miccional.
c) Otras opciones:
Inyección de toxina botulínica tipo A (Botox). En situaciones de mala respuesta terapéutica a los anticolinérgicos la inyección de Botox dentro de la vejiga está obteniendo control de las vejigas hiperactivas, al relajar los músculos y permitir que se almacene más orina. Estas inyecciones podrían llegar a disminuir los episodios de incontinencia urinaria durante un periodo de 7-9 meses y una efectividad del 75-80%, con mínimos efectos secundarios.
4) Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo
La cirugía se considera el tratamiento de elección, lográndose así la fijación de la musculatura pélvica y la recuperación del mecanismo fisiológico de continencia. Existen numerosas técnicas para corregir la incontinencia urinaria de estrés recurriendo a unas u otras en base a unos factores previos (existencia o no de anomalía del cuello vesical-uretra, existencia de disfunción uretral pura, características de cada paciente, edad, presencia de prolapsos asociados como rectocele, cistocele o prolapso uterino). La incorporación de las técnicas con mallas ajustables ha supuesto un control del 85-90%, ya que permiten manipular la malla y ajustar la continencia.
En casos excepcionales, cuando se ha lesionado el esfínter urinario, generalmente después de cirugía de próstata, recto y uretra, es precisa la colocación de un esfínter artificial urinario. En los últimos años se ha desarrollado bastante esta técnica quirúrgica, dando buenos resultados globales tanto en mujeres como en varones con alteración o incompetencia del esfínter uretral.
5) Tratamiento de la incontinencia por rebosamiento
a) Tratamiento de la obstrucción. Siempre que sea posible se deberá plantear una corrección quirúrgica de la causa de la obstrucción (hiperplasia prostática, estenosis uretral, litiasis, etc). En los casos de obstrucción uretral o del cuello vesical se pueden realizar dilataciones con sondas o bajo visión endoscópica.
b) Tratamiento de la arreflexia vesical. El objetivo en esta situación es lograr el vaciamiento vesical, para lo cual se puede recurrir a medidas farmacológicas o a técnicas de cateterización vesical. En este caso, la técnica de elección es la del cateterismo vesical intermitente, recurriendo solo al cateterismo permanente cuando la situación funcional del paciente o bien la falta de apoyo familiar o social, impidan la realización de esta técnica.