Cirugía de la obesidad: ¿Cuáles son las técnicas?
La obesidad se define como una enfermedad crónica caracterizada por un balance energético positivo crónico y se manifiesta por uno exceso de peso y grasa corporal. Sufrir esta enfermedad puede conllevar graves consecuencias para el cuerpo como la aparición de diabetes, hipertensión, complicaciones cardiovasculares e incluso con la manifestación de algunos tipos de cáncer relacionados con el aparato digestivo.
Para la valoración del grado de obesidad se utiliza el Índice de Masa Corporal (IMC) que se calcula dividiendo el peso en Kg / talla en metros al cuadrado. Su fórmula es: IMC= Peso en Kg/(Talla en ms)².
Enfoque terapéutico de la obesidad
El objetivo del tratamiento mediante dieta, ejercicio, cambios de conducta o fármacos es obtener una pérdida de peso suficiente para evitar enfermedades asociadas a la obesidad y mantenerla a lo largo del tiempo.
Este tratamiento convencional es el indicado en la mayoría de los pacientes obesos. Sin embargo, existe un grupo de obesos mórbidos en los que esta forma de tratamiento fracasa con frecuencia y que son candidatos a algún procedimiento de cirugía bariátrica. El fracaso del tratamiento médico estándar tiene, en estos casos, un índice del 98%.
¿Quién debe someterse a cirugía bariátrica?
La cirugía sólo está indicada en obesos mórbidos, es decir, aquellos con IMC > 40 Kg/m2 o con un IMC > 35 Kg/m2 con presencia de otros factores mayores como hipertensión arterial, colesterol alto (dislipemia), diabetes mellitus de tipo 2, síndrome de apnea del sueño, osteoartrosis grave en articulaciones de carga y enfermedades cardiovasculares. Por otra parte, también se pueden manifestar otras circunstancias menores, en pacientes entre 15 y 65 años, como varices, colelitiasis o piedras en la vesícula, depresión, incontinencia de esfuerzo, reflujo gastroesofágico o hipertensión craneal.
En la actualidad se incluyen grados menores de obesidad asociados a diabetes de tipo II como forma de tratamiento definivo tras obtener una pérdida de peso adecuada.
Técnicas de la cirugía bariátrica
En general, existen tres tipos de técnicas quirúrgicas de la obesidad:
- Cirugía bariátrica restrictivas: Sólo se limita a nivel del estómago, es decir, a la comida que se ingiere.
- Cirugía bariátrica malabsortivas: Reduce la absorción de nutrientes a nivel del intestino delgado.
- Cirugía bariátrica mixtas: Combinan procedimientos de restricción y malabsorción.
La cirugía bariátrica ha cambiado notablemente en los últimos años. La derivación en Y de Roux es el patrón a seguir para el resto de técnicas. Los métodos de la banda gástrica han sido sustituidas por la gastrectomía tubular vertical, que en la actualidad es la técnica más empleada por casi todos los grupos de cirugía bariátrica, y las técnicas malabsortivas apropiada para los casos de superobesidad.
Técnicas restrictivas de la cirugía de la obesidad
Durante los procedimientos restrictivos se crea una pequeña reserva en la parte alta del estómago a través de varias técnicas. Una de las más usadas es la banda gástrica (BG) con sus variantes: ajustable (BGA) y ajustable laparoscópica (BGAL). Actúa como un cinturón alrededor del estómago, de forma que reduce su capacidad al crear un pequeño nuevo estómago, generalmente de 30 cc. Esto provoca un estado de saciedad precoz con mínimas cantidades de comida. La pérdida de peso se obtiene por reducción de la cantidad de alimento ingerido, de forma que el cuerpo toma parte de la energía necesaria para el metabolismo y la síntesis proteica de las reservas grasas del individuo.
Sus inconvenientes son la incapacidad para comer en enfermos acostumbrados a comer mucho, los vómitos diarios y el paso a dieta líquida de elevado poder calórico con lo que reaparece la obesidad después de un período inicial de pérdida de peso.
Las técnicas mixtas de la cirugía de la obesidad
Entre las técnicas mixtas se encuentra la Diversión Biliopancreática (DBP) representada principalmente por el Scopinaro, sus variantes, el Cruce o Sweet Duodenal y el By pass Gástrico. En éste último caso se crea un pequeño reservorio gástrico superior que se une al intestino delgado en forma de Y de Roux, excluyendo el resto del estómago.
En la DBP y el Swett o Cruce Dodenal se practica una extirpación parcial del esetómago para reducir su capacidad y se separa el intestino en dos partes, al modo de Y de Roux. Esta división tiene dos funciones: un asa ascendida al estómago (A) que transporta los alimentos, otra procedente del duodeno que transporta los jugos digestivos (asa biliopancreática). Ambas confluyen a distintas distancias de la válvula ileocecal para formar el asa o canal común (C).
Este tipo de técnicas de mayor complejidad obtienen pérdidas de peso superiores al resto de técnicas, pero tienen como inconvenientes una mayor mortalidad 1 - 3% respecto a la gastrectomía vertical 0,3% y mayor morbilidad tanto en el postoperatorio inmediato como en el de a largo plazo.
Gastrectomía vertical y tubo gástrico
Es la técnica más recomendada por los especialistas en Cirugía General debido a su facilidad, a la menor mortalidad y ausencia de secuelas. La comodidad postoperatoria y los resultados a medio plazo explican el entusiasmo por esta técnica fácil de enseñar y reproducible con unos buenos resultados en el 90% de los casos. Está indicada en pacientes con obesidad mórbida IMC > 40 ó 35 que sufren otras patologías y después del fracaso de otros tratamientos controlados.
Precisa de una valoración preoperatoria similar al resto de procedimientos y de una gastroscopia con test de helicobacter. Si éste da positivo, debe tratarse previamente a la cirugía.
El tubo gástrico se ha mostrado como la mejor técnica restrictiva gracias al descenso en la producción de grelina. Ésta es una hormona que regula la sensación de hambre y, con ello, la ingesta de alimentos. Se realiza por laparoscopia mediante cinco puertos y una gastrestomía vertical, método de apertura de un orificio en la pared anterior del abdomen.
Al segundo día del postoperatorio se inicia la dieta líquida y al tercero se procede a dar el alta, después de confirmar una buena tolerancia a este tipo de dieta. Al mantener el paso de la alimentación por el duodeno no se precisa de administración de suplementos minerales ni vitamínicos, es suficiente con un control del dietista para mantener una dieta equilibrada.
Como inconveniente el paciente puede tener un cierto grado de reflujo gastroesofágica que se controla con antisecretores gástricos y, posteriormente, de manera espontánea por el propio cuerpo al perder peso. Otra posible complicación es la aparición de hemorragia y de una fístula posoperatoria.
Permite una pérdida de peso suficiente, duradera y una mejora de las patologías asociadas. Además de la resolución de la diabetes tipo 2 en un 85% al año de la intervención, así como el control de la hipertensión, colesterol (dislipemia) y otras patologías derivadas de la obesidad.