Vías de tratamiento para la artrosis de rodilla

El Dr. de Barutell, reconocido especialista en Unidad del Dolor, Anestesiología y Reanimación, explica las vías de tratamiento disponibles para abordar la artrosis de rodilla. El doctor fue fundador de la Clínica del Dolor del Hospital Vall d'Hebrón, primera Clínica del Dolor de Cataluña y segunda de España. Actualmente es co-director de la Clínica del Dolor Hospital El Pilar.

 

La  articulación de la rodilla es la articulación sinovial más grande del cuerpo humano, permitiendo los movimientos de extensión y flexión de la pierna, a la vez que debe procurar una buena estabilidad y resistencia al peso que ha de soportar, así como una movilidad suficiente para trasladarlo. 

Consta de tres articulaciones: dos articulaciones femototibiales, que son las que transfieren el peso corporal a las piernas, entre los cóndilos femorales y tibiales, y una articulación femoropatelar entre la rótula y el fémur. 

Asimismo, existen dos meniscos, externo e interno, entre el fémur y la rodilla, que amortiguan las superficies articulares durante el movimiento. La articulación está reforzada por ligamentos extracapsulares que estabilizan el movimiento en bisagra de la rodilla (lateral interno, lateral externo, rotuliano, poplíteo oblicuo y poplíteo arqueado) y ligamentos intracapsulares que mantienen el contacto de las superficies articulares durante la flexión de la rodilla (ligamento cruzado anterior y posterior). Todas las superficies articulares no recubiertas de cartílago articular están revestidas por la membrana sinovial, existiendo varias bolsas sinoviales.

 

Artrosis de rodilla: qué es y cómo se manifiesta

La artrosis de rodilla es una enfermedad crónica de muy alta prevalencia en adultos mayores de 45 años, siendo más prevalente en mujeres que en hombres. 

Se caracteriza por dolor de carácter mecánico, deterioro funcional, inestabilidad articular y debilidad muscular periarticular. De inicio por lo general insidioso, con episodios de dolor que aumentan en frecuencia y duración. Cuando el daño articular es grave en algunos pacientes aparece un dolor continuo. El dolor y la rigidez se localizan a nivel articular y no se acompañan de sintomatología general. La rigidez matutina tras el reposo suele ser breve y localizada. Los mecanismos que pueden proporcionar dolor son: aumento de la presión intracapsular e intraósea, microfracturas subcondrales, afectación de los tendones o bursitis secundarias a debilidad muscular y lesiones de estructuras articulares.

En la exploración se puede observar dolor en los movimientos pasivos y crepitación de las estructuras articulares. En artrosis avanzadas se aprecia algún grado de inestabilidad articular y deformidad por la formación de osteofitos yuxtaarticulares.

 

Cómo se diagnostica la artrosis de rodilla y pruebas de imagen

Al diagnóstico se llega, por regla general, por la exploración física y los hallazgos de la radiología simple aunque, en ocasiones, puede ocurrir que un paciente tenga dolor intenso que no se correlacione con los hallazgos radiológicos, debido a la existencia de lesiones sobreañadidas, tales como la ruptura meniscal. También es frecuente que pacientes con alteraciones radiológicas de artrosis estén asintomáticos. Por ello las decisiones terapéuticas, sobre todo las quirúrgicas, deben basarse siempre en el estadio funcional articular y en las repercusiones del dolor sobre las actividades del paciente y no en pruebas de imagen.

Los hallazgos radiológicos clásicos de la artrosis son: osteofitos, pinzamiento del espacio articular, esclerosis subcondral,  geodas y subluxaciones articulares. Asimismo, la resonancia magnética (RM) es actualmente la técnica con mayor capacidad diagnóstica en el campo de la radiología musculoesquelética, ya que permite el estudio óseo, articular y de partes blandas. Por ello se puede considerar la técnica de elección después dela realización de un estudio radiológico convencional. La RM permite cuantificar de forma sensible y reproducible la pérdida de cartílago en la artrosis.

 

Tratamientos disponibles para la artrosis de rodilla

El tratamiento de la artrosis de rodilla será individualizado por parte del especialista en Unidad del Dolor. Se considera fundamental un abordaje no farmacológico que incluye educación del paciente, control del peso y ejercicios de rehabilitación adecuados a cada paciente, sobre todo para fortalecer los cuádriceps. También se dispone actualmente de un amplio arsenal farmacológico con antiinflamatorios (AINES) y, en último extremo, opioides.

El  bloqueo o infiltración intraarticular de la rodilla es una modalidad terapéutica muy a tener en cuenta  en la artrosis de dicha articulación. Consigue en general un gran alivio de la sintomatología, con escasos efectos secundarios, siendo un tratamiento complementario o alternativo a otros. La infiltración articular puede ser realizada con diferentes fármacos: corticoesteroides, anestésicos locales, ácido hialurónico y plasma rico en plaquetas y factores de crecimiento. A continuación se detallan:

- Aplicación de corticoesteroides por vía intraarticular→ Requiere formulaciones retardadas, siendo el más indicado el acetónido de triamcinolona. Ejercen su efecto de manera rápida, son fiables y tienen pocos efectos secundarios. No es recomendable repetir más cuatro infiltraciones en una  misma articulación y deben estar separadas más de una semana entre ellas. No obstante, no están exentas de riesgos como dolor postinyección, rotura tendinosa, artritis por microcristales e infección articular.

- Anestésicos locales→ Se pueden utilizar solos pero, generalmente, se mezclan con corticoesteroides para disminuir la aparición de artritis por microcristales, a la vez que producen un alivio precoz de los síntomas.

- Ácido hialurónico (AH)→ Es un componente natural de la matriz del tejido conjuntivo y del líquido sinovial de las articulaciones. La base de su utilización radica en el intento de mejorar la biomecánica articular alterada en la artrosis. Ejerce una acción reparadora de la viscoelasticidad y restauradora sobre la función lubricante articular. Disponemos, en la actualidad, de múltiples preparados de alto o de bajo peso molecular en jeringas precargadas de 3 a 5 dosis que se administran semanalmente. Asimismo, hay preparados unidosis (para una sola inyección) con dosis más elevadas, que es el que usamos habitualmente. Pueden ser efectivos para mejorar el dolor y la función articular entre 6-8 meses aunque depende de varios factores, como edad del paciente, severidad de la enfermedad y duración de la misma.

- Plasma rico en plaquetas y factores de crecimiento→ Es un producto sanguíneo autólogo con un alto contenido en plaquetas, resultado de la centrifugación de una muestra de sangre. Al inyectarse en la articulación se aportan los factores de crecimiento derivados de las plaquetas y facilita la mejoría de la enfermedad. El cartílago articular hialino de la rodilla es un tejido avascular, aneural y alinfático, con escasas posibilidades de cicatrización por sí mismo, debido a su escasa población celular. La aplicación de plasma rico en plaquetas ayuda en la reparación del daño de este tejido, sobre todo en los estadios más tempranos de la enfermedad.

Si todos estos tratamientos no dan el resultado esperado siempre se puede recurrir a la cirugía de reemplazamiento articular.