Tratamiento quirúrgico de las fracturas mediante reducción abierta y fijación interna
Según los especialistas, con la inmovilización externa (yesos o férulas) se pueden resolver gran parte de las fracturas, sin embargo, son patentes sus problemas como la limitación en la reducción por la dificultad de manipular los fragmentos óseos a través de los tejidos circundantes al hueso. Asociado a la limitación sociolaboral, alteraciones funcionales secundarias a la inmovilización como es la atrofia muscular, la osteoporosis por desuso y la rigidez articular que exigen rehabilitación prolongada alargando el tratamiento y la recuperación de paciente.
Ventajas e inconvenientes de la fijación interna de las fracturas
La principal ventaja de la fijación interna es la reducción anatómica de la fractura, que pocas veces consigue un trata¬miento cerrado. Permite fijar sólidamente los fragmentos siendo innecesaria la inmovilización externa permitiendo la movilización precoz, evitando complicaciones y acortándose el período de curación.
Los inconvenientes son sus costes, intervenciones posteriores para retirar el material de osteosíntesis, las complicaciones anestésicas, y especialmente la temible infección ósea, difícil de resolver y que suele acompañarse del fracaso o retardo de la consolidación ósea. Durante la intervención quirúrgica se expone el foco de fractura y, aunque sea en quirófano, existe la posibilidad de contaminación del hueso sobre todo de la piel y del músculo contundido, gran medio de cultivo para la proliferación de los gérmenes.
La exposición de los fragmentos para la reducción y colocación de la osteosíntesis supone desinserciones musculares y del periostio, que son vías del aporte vascular óseo, im¬portantes a la hora de conseguir la consolidación de la fractura. La intervención supone dejar un cuerpo extraño aunque biocompatible.
Indicaciones de la fijación interna de las fracturas
La reducción abierta y fijación interna está indicada en fracturas inestables, intraarticulares, de consolidación muy lenta, en el retardo de consolidación o pseudoartrosis, en fracturas patológicas, complejas asociadas a lesión vascular y/o nerviosa así como por la intolerancia a la inmovilización externa.
En general tienen indicación quirúrgica todas las fracturas en las que supone una ventaja sobre el tratamiento conservador. En aquellas en las que la fractura tiene posibilidades de conseguirse una reconstrucción aceptable funcionalmente, una fijación suficiente y un riesgo de infección controlado.
Sistemas de osteosíntesis
Todos los sistemas de osteosíntesis reconocidos como válidos por su solidez pueden agruparse en 4 apartados:
- Tornillos
Los tornillos se utilizan para la fijación de las placas, pero también pueden aplicarse como osteosíntesis única buscando la compresión interfragmentaria, que proporciona gran solidez porque las fuerzas actúan con cortos brazos de palanca.
- Cerclajes
El cerclaje alámbrico es un buen sistema de osteosíntesis cuando se colocan como de banda a tensión, convirtiendo las fuerzas de tracción en fuerzas de compresión. En aquellas fracturas sometidas a una tracción excéntrica que tiende a abrir el foco de fractura, si colocamos el cerclaje en la zona de mayor apertura donde se concentran las fuerzas de tensión, no solo se controlan estas, sino que además se producen fuerzas de compresión en el resto de la fractura, estabilizándola y estimulando la consolidación.
- Placas
En las fracturas diafisarias las placas atornilladas pueden utilizarse como método de neutralización simple después de la reducción de la fractura, pero habitualmente se utilizan a compresión interfragmentaria, ya que es la forma de conseguir la inmovilización más sólida. Esta compresión se puede conseguir mediante tensores o con placas de autocompresión.
Con los tensores aplicados a uno de los fragmentos óseos se consigue una gran fuerza de compresión interfragmentaria, que gracias al diseño de sus orificios, que son oblicuos y con las paredes en pendiente, se aprietan los tornillos y se produce la compresión entre los fragmentos. El grado de compresión conseguida es menor que con los tensores.
Con la introducción de las placas con tornillos enroscados a ellas o de estabilidad angular se ha ampliado su utilización, siendo sus principales indicaciones las fracturas articulares o próximas a las mismas, fracturas en hueso osteoporótico, algunas diafisarias como el antebrazo, y para los fracasos de consolidación por otros medios.
- Enclavamiento intramedular
Es un sistema de fijación para huesos largos mediante clavos o agujas dentro de la cavidad medular. Tiene la gran ventaja de que, en fracturas reductibles mediante mesa ortopedia o pequeños abordajes accesorios, puede introducirse bajo control radioscópico, por una pequeña incisión y perforación ósea en uno de los extremos del hueso (a cielo cerrado), con lo cual se evita la lesión de las partes blandas perifracturarias y la desvitalización de los fragmentos con menor riesgo de infección y retraso de consolidación. Con los sistemas de bloqueo proximales y distales (tornillos accesorios) permite ampliar su rango de utilización y controlar la rotación de los fragmentos óseos, permitiendo una carga y movilización precoz con los que se disminuye el tiempo de recuperación del paciente.
