¿Qué relación hay entre la coagulación y la fertilidad?
Los problemas de coagulación están en el punto de mira en el campo de la fertilidad, sobre todo cuando nos encontramos con pacientes que tienen problemas de fallo de implantación o abortos de repetición.
En los últimos años, los tratamientos anticoagulantes y antiagregantes se han utilizado de manera prácticamente indiscriminada a la hora de manejar a este grupo de pacientes, pero cada vez son más los estudios que abogan por un tratamiento mucho más conservador. Antes de profundizar en este tema, deberíamos definir qué entendemos por fallo de implantación y aborto de repetición.
Qué es el fallo de implantación
Según la Sociedad Española de Fertilidad, el fallo de implantación es la ausencia de gestación tras transferir, en al menos 3 ocasiones, 3 embriones de buena calidad en un ciclo de FIV o de donación de ovocitos. Sin embargo, y teniendo en cuenta que actualmente se transfieren un menor número de embriones en cada ciclo de FIV, otros autores1 definen el fallo de implantación como la ausencia de gestación tras al menos 3 ciclos de FIV consecutivos con la transferencia de 1 ó 2 embriones de alta calidad.
Qué son los abortos de implantación
Hablamos de abortos de repetición cuando una mujer ha tenido tres o más abortos involuntarios antes de la semana 20 de embarazo con la misma pareja masculina. Aunque, de nuevo, hay una discrepancia entre la definición clásica de abortos de repetición y la conducta clínica, ya que, en pacientes con problemas de fertilidad, el estudio de abortos de repetición suele realizarse tras 2 abortos repetidos en lugar de 3.
¿Qué son las alteraciones de la coagulación?
El mecanismo de la coagulación actúa como una especie de "cascada" en la que están implicados múltiples factores de coagulación; la alteración en la función o en los niveles de uno o más de esos factores repercutirá en el funcionamiento de la misma. Los trastornos de la coagulación se conocen con el término de trombofilias y podemos clasificarlas en hereditarias o adquiridas.
Las trombofilias hereditarias son aquellas que están vinculadas a alteraciones genéticas; las más frecuentes son mutación del factor V de Leiden, mutación del factor II, déficit de antitrombina, déficit de proteína C, déficit de proteína S y mutación del gen metiltetrahidrofolato reductasa (MTHFR).
Dentro de las trombofilias adquiridas, las más importantes por su frecuencia y su implicación clínica son el síndrome antifosfolípido (SAF) y la resistencia a la proteína C activada no asociada al Factor V de Leiden.
Relación entre alteraciones de la coagulación y la fertilidad
En los últimos 20 años se han publicado múltiples estudios sobre una posible asociación de las alteraciones de la coagulación con patologías durante el embarazo, principalmente los abortos de repetición, el desprendimiento de placenta o el crecimiento intrauterino retardado. Últimamente estos estudios incluyen también su posible efecto sobre los fallos de implantación embrionaria o ausencia de embarazo tras tratamientos de fertilidad. En algunos casos, los estudios han demostrado relaciones significativas, y en otros no.
En pacientes con trombofilias hereditarias, pero sin antecedentes trombóticos previos, y con abortos de repetición, no existen estudios clínicos randomizados sobre la eficacia del tratamiento con heparina. Esto hace que, a día de hoy, varias sociedades científicas no recomienden su uso en estas pacientes.
En el caso del síndrome antifosfolípido (trombofilia adquirida de origen autoinmune), definida por presentar al menos un criterio clínico y otro de laboratorio (trombosis arterial y/o venosa, resultados obstétricos desfavorables, presencia de anticoagulante lúpico, anticardiolipina o antiβ2glicoproteína), sí hay evidencia clínica que demuestra que el tratamiento con anticoagulantes (heparina de bajo peso molecular) y antiagregantes (ácido acetil salicílico) mejora los resultados obstétricos.
En mujeres con una trombofilia diagnosticada y 3 o más FIV previas fallidas algunos estudios sí han observado un efecto positivo de la heparina. Este efecto, sin embargo, no es significativo sin trombofilia conocida. A pesar de que el principal efecto de la heparina es actuar como anticoagulante, algunos autores2 defienden que es posible que pueda tener una acción antiinflamatoria y favorecedora de la implantación. Sin embargo, esta acción es difícil de cuantificar y, por lo tanto, no existe suficiente evidencia científica para recomendarla de forma generalizada.
Todas estas reflexiones nos llevan a pensar que aún nos queda mucho por avanzar en este campo, pero que la indicación del tratamiento con anticoagulantes y antiagregantes debe de ser cuidadosamente evaluado por hematólogos expertos en fertilidad y siempre basado en la evidencia científica publicada. Por este motivo, en URH García del Real, contamos con el apoyo de una hematóloga especializada en fertilidad con muchos años de experiencia en este campo.
1. Simon, A. & Laufer, N. Repeated implantation failure: clinical approach. Fertil. Steril. 97, 1039–1043 (2012).
2. Nelson, S. M. & Greer, I. A. The potential role of heparin in assisted conception. Hum. Reprod. Update 14, 623–645 (2008).