Monitorización intraoperatoria: en qué cirugías se emplea y qué parámetros permite controlar
La monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MNIO) es una subespecialización de la especialidad de Neurofisiología Clínica dedicada a evaluar de forma continua la integridad de las estructuras neurológicas del paciente anestesiado durante la cirugía, alertar en caso de que existan indicios de un posible daño para tratar de corregir el factor causal y, en el caso de que no se pueda evitar el daño, documentar cuándo sucedió. En general, ha permitido disminuir la morbilidad postquirúrgica en lo que a déficit neurológico se refiere, así como permitir la realización de cirugías más agresivas que, de otro modo, no se harían por el riesgo que implican. Por otro lado, permite la localización de las estructuras neurológicas mediante las técnicas de mapeo.
Los avances en las técnicas de monitorización han ido en paralelo con el desarrollo de otras técnicas para evaluar el sistema nervioso y que han ido aplicándose a las peculiaridades que el quirófano exige. De este modo, la monitorización de la cirugía de columna se realizaba hace años únicamente con técnicas de potenciales somatosensoriales que solo evalúan vías sensitivas y, conforme fueron desarrollándose los estudios de estimulación magnética transcraneal inicialmente y, posteriormente, estimulación eléctrica transcraneal, se pudo también monitorizar las vías motoras, cuya afectación puede tener lugar de forma independiente y no asociada con las anteriores. Nuevas tecnologías como la aplicación de trenes de estímulos frente al estímulo único o desarrollo de la monitorización multimodal con múltiples variables neurológicas monitorizadas simultáneamente permiten un control continúo de la integridad del sistema nervioso.
A pesar del avance que han representado en seguridad quirúrgica, estas técnicas no están exentas de complicaciones, aunque no son frecuentes. Se pueden producir mordeduras de la lengua o, lo que es más grave, del mismo tubo de intubación orotraqueal, daño en el campo quirúrgico debido al movimiento inducido por la estimulación, crisis convulsivas, quemaduras en los lugares donde se encuentran los electrodos o alteraciones cardiovasculares.
Sin embargo, la complicación más importante es no detectar un daño debido a no reconocer todas las circunstancias que pueden influir o no haber monitorizado convenientemente las variables adecuadas. Por eso, como en todo, estas técnicas dependen de la pericia de quien la realiza y de la buena interrelación de los profesionales implicados en todo el acto quirúrgico.
Técnicas utilizadas en monitorización neurofisiológica intraoperatoria y en qué cirugías se utilizan
Aunque el pilar fundamental de la MIO lo constituye la monitorización de los potenciales motores y sensitivos, existen otras muchas técnicas neurofisiológicas que suelen aplicarse simultáneamente y que va a depender del procedimiento quirúrgico a realizar. Vamos a mencionar algunas técnicas y su aplicación en las distintas cirugías:
- PESS corticales transcraneales. Representan la actividad eléctrica reproducible de estructuras corticales y subcorticales tras un estímulo de un nervio periférico (comúnmente, nervio mediano o tibial posterior). Se obtienen unos potenciales corticales finales denominados por su latencia y polaridad (N20 y P39 respectivamente). Evalúan vías largas sensitivas, especialmente los cordones poste-riores. Están indicados en cirugías con riesgo de daño mecánico directo sobre las vías sensitivas a cualquiera de sus niveles, así como en procesos quirúrgicos vasculares que pongan en riesgo la irrigación de la vía. Son muy útiles en la monitorización de la isquemia. Sin embargo, es posible que, debido a la diferente irrigación de la médula anterior y posterior, puedan producirse déficits motores sin alteración de los PESS. Por otro lado, debido a que presentan una amplitud muy pequeña, es necesario que se sumen mediante técnicas de promediación, por lo que no es posible detectar un daño en el momento exacto en que se produce.
- Potenciales evocados motores transcraneales. Los PEM son producidos al iniciarse un potencial de acción despolarizante en los axones de las células piramidales en respuesta al estímulo aplicado transcranealmente. La estimulación eléctrica transcraneal se consigue con estímulos eléctricos cortos de alto voltaje a través de electrodos subdérmicos. Las respuestas registradas se pueden obtener a nivel espinal, mediante electrodos epidurales y consisten en ondas D (directas) y una serie de ondas I (indirectas) o también a nivel muscular. Los componentes musculares de los PEM son respuestas bifásicas registradas sobre el vientre muscular. Valoran vías largas motoras (vía corticoespinal) a cualquier nivel central. Estarían indicados en cirugías que pongan en riesgo la corteza motora, los cordones motores en la médula o cualquier parte de la vía entre ambos lugares. Son muy sensibles en la valoración de la función motora y es, junto con la onda D, imprescindibles para poder predecir el pronóstico en la cirugía intramedular. Sin embargo, son muy susceptibles a pequeños cambios en la anestesia, y especialmente a gases halogenados y relajantes musculares, por lo que mínimos cambios en ésta pueden dar al traste con la monitorización. Por otro lado, un estímulo único es incapaz de producirlos, por lo que necesitamos un tren de estímulos, lo que produce un cierto movimiento en el paciente que puede molestar al cirujano.
Otras técnicas en función del tipo de cirugía:
- Cirugías supratentoriales: PEM y PESS por estimulación cortical directa. En estos casos la monitorización se realizaría exclusivamente ipsilateral a la lesión.
- Cirugías del troncoencefalo: PEM córtico-bulbares, Reflejo del parpadeo (Blink Reflex), Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC), Electromiografía (EMG).
- Cirugías de columna con instrumentación. Electromiografía libre (free-running EMG) o por estimulación de tornillos (triguered-EMG). Más recientemente técnicas de estimulación del trayecto pedicular mediante trenes de estímulos y registro de PEM en músculos distales. Reflejo bulbo-cavernoso (RBC).
- Cirugías de procesos expansivos intramedulares. Onda D.
- Cirugía de la epilepsia, cirugías vasculares y evaluación de la profundidad anestésica. Electroencefalografía (EEG).
- Cirugías supratentoriales que precisa localizar zonas elocuentes del córtex, bien motoras o bien del lenguaje (Mapeo cortical), surco pre central (técnica de inversión de fase de los PESS), localización en profundidad de las vías motoras descendentes (Mapeo subcortical)…
- Cirugías del nervio periférico. Mapeo de nervio periférico.
¿Qué patologías son precisas de monitorizar?
En general, cualquier cirugía que implique posible lesión neurológica secundaria, ya sea de origen central como periférica. Estas lesiones no siempre son debidas a acción directa de la propia técnica quirúrgica sino que pueden también ser secundarias a la colocación del paciente durante la intervención, alteraciones vasculares y/o del flujo sanguíneo medular, así como de la temperatura corporal.
Diferencias entre un paciente despierto y uno anestesiado
Es importante tener en cuenta los problemas en un quirófano son totalmente diferentes a los de la consulta.
La mayoría de los anestésicos afectan la monitorización, alterando las respuestas evocadas, tanto sensitivas como motoras, por lo que la elección de los fármacos puede verse limitada, según afecten en mayor o menor medida a los potenciales evocados. El régimen anestésico que se ha demostrado más efectivo es la combinación de propofol (100-150 mg/Kg/min) y remifentanilo (1mg/Kg/h), con uso de relajantes musculares de acción corta sólo durante la intubación. Además, hay que tener en cuenta que se debe evitar la administración de gases halogenados (por su actuación a nivel de las sinapsis centrales) y los relajantes musculares más allá del momento de la intubación (por su característica inactivación de las sinapsis periféricas).
El manejo intraoperatorio incluye el mantenimiento de unas condiciones fisiológicas estables, que suponen ajustar los parámetros hemodinámicos, las constantes reológicas de la sangre para favorecer un intercambio de oxígeno correcto, asegurar la ventilación y evitar variaciones de la temperatura.
La estrecha colaboración entre el anestesiólogo, el cirujano y el neurofisiólogo asegurará el éxito de la MNI, y permitirá evitar lesiones neurológicas por un cambio en la actitud quirúrgica, antes de que se produzcan.