Guías y miniplacas personalizadas: un protocolo guiado para cirugía ortognática

La irrupción de la tecnología digital en la planificación de los casos de cirugía ortognática ha supuesto una revolución en el campo de la cirugía maxilofacial, siendo el origen de un cambio de paradigma. Así, la posibilidad de planificar en 3D permite previsualizar las cirugías con altos niveles de detalle y con un control preciso de la posición condilar.

Las férulas oclusares intermaxilares (FO), que toman como referente el oponente oclusal para posicionar el fragmento osteomizado, son el sistema de transferencia universal, aunque pueden introducir errores imposibles de controlar en el momento de la cirugía, dejando en manos de los profesionales el control vertical y el posicionamiento de los cóndilos mandibulares, que pueden condicionar el correcto posicionamiento del fragmento mandibular.

El objetivo de este artículo es presentar y evaluar la precisión de un nuevo sistema posicionador que sustituye la FO, basado en el uso de una guía-hueso soportada y una miniplaca personalizada.

El fragmento maxilar superior se posiciona con independencia de la posición maxilar antagonista, minimizando los errores de transferencia consecuentes de los movimientos articulares, simplificando el procedimiento y reduciendo los tiempos quirúrgicos al evitar la fijación intermaxilar, el moldeado de la miniplaca y la necesidad de realizar mediciones intraoperatorias.

Una miniplaca personalizada, diseñada sobre la superficie esquelética de la planificación de un caso de cirugía ortognática ya integra la información necesaria para fijar el fragmento maxilar en su posición en el hueso. El SPO es diseñado y fabricado mediante sintetizado láser de polvo de titanio puro comercial, buscando propiedades biomecánicas similares a las del hueso cortical maxilar.

Material y métodos utilizados para las guías y miniplacas en cirugía ortognática

Estudio observacional prospectivo sobre diez pacientes reclutados según estos criterios de inclusión, con adultos candidatos a cirugía ortognático. El seguimiento mínimo postoperatorio fue de seis meses. El protocolo seguido para la planificación, diseño y fabricación del SPO fue el siguiente:
 

• Registros: Tomografía computarizada maxilofacial (TC)
   
• Planificación quirúrgica virtual inversa
   
• Diseño de la miniplaca personalizada
   
• Diseño de la guía de corte-brocado
   
• Fabricación de la guía y de la placa personalizada
   

1.1 Estudio de precisión

Cuatro semanas después de la cirugía se realizó una segunda tomografía computarizada con la misma máquina, protocolo y técnico, acabando por crear un modelo en 3D del cráneo del paciente.
 

1.2 Protocolo quirúrgico

A nivel del maxilar superior se realizó un abordaje de segundo premolar a segundo premolar. Previamente a la osteotomía, la guía hueso-soportada fue adaptada y fijada con dos tornillos de osteosíntesis. Posteriormente se realizó el brocado dirigido y el marcado de la osteotomía, culminando con el fragmento/descenso del maxilar. La movilización del maxilar debe ser completa para permitir su reposicionamiento sin tensión. Para ello, es necesario realizar una cuidadosa retirada de interferencias óseas y cartilaginosas, y liberar los pedículos palatinos de sus canales óseos.

Con esta acción se consigue posicionar el maxilar y realizar la osteosíntesis simultáneamente.

 

Resultados del estudio de guías y miniplacas para cirugía ortognática

El SPO se empleó con éxito en los diez casos de cirugía bimaxilar sin presentarse incidencias reseñables. Las guías de corte dirigieron los brocados y las osteotomías de forma sencilla, precisa y controlada, y las miniplacas personalizadas se adaptaron perfectamente a la superficie de los cuatro arbotantes maxilares.

A su vez, se acortaron los tiempos quirúrgicos, especialmente en el caso fragmentado, al evitarse la fijación intermaxilar, la toma de mediciones intraoperatorias y el remodelado manual de las miniplacas. La evolución operatoria fue favorable, sin observarse fenómenos de intolerancia al material. En los pacientes con apnea del sueño se logró normalizar la arquitectura del sueño, con un índice de apnea-hipoapnea postoperatorio inferior a 10 en el 87.5% de los casos.

Son varios los sistemas alternativos a las FO clásicas para realizar la transferencia intraoperatoria del plan quirúrgico virtual. Estos protocolos se suelen aplicar para posicionar el maxilar superior o para facilitar la relación céntrica condilar, y se podrían clasificar en dos grupos según el sistema de osteosíntesis utilizado:
 

• Grupo 1: grupo de reposicionamiento exclusivo: uso de diferentes férulas aplicadas en distinto tiempo o asistido por navegación para posicionar el fragmento maxilar, posteriormente la osteosíntesis se realiza con miniplacas convencionales.
   
• Grupo 2: reposicionamiento y osteosíntesis simultánea mediante el uso de miniplacas de titanio personalizadas con la ayuda de guías de brocado o sistemas de navegación, como se ha explicado a lo largo de este texto.

Conclusiones del estudio de guías y miniplacas en cirugía ortgnática

El SPO ha permitido simplificar notablemente el procedimiento y reducir los tiempos quirúrgicos, al evitar la fijación intermaxilar, el moldeado de la miniplaca y la necesidad de realizar mediciones intraoperatorias. Estos sistemas personalizados de osteosíntesis pueden ser una opción de futuro que evolucione de manera paralela al ámbito tecnológico, y que permita incrementar la seguridad del procedimiento.

Requieren de una planificación exhaustiva, en la que se deben tener en cuenta las posibles eventualidades que acontecer durante la cirugía, detectando contactos óseos y fijando los tornillos de osteosíntesis en zonas seguras y con buena calidad ósea.

Para más información, consultar con un especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial.

** Brunso J, Prol C, Franco M, De Carlos F,  Martin JC, Santamaria JA. Rev Esp Cir Oral Maxilofac 2017;39:7-14