Cómo diagnosticar y tratar el Síndrome Mielodisplásico
Además de los estudios básicos en sangre y médula ósea (morfología, recuento e inmunofenotipo) a realizar en cualquier enfermedad hematológica por parte del experto en Hematología, los estudios citogenéticos (para detectar anomalías cromosómicas concretas) y moleculares (para detectar alteraciones génicas específicas) son fundamentales para tipificar y clasificar la enfermedad, ya que determinadas alteraciones genéticas o moleculares se acompañan de un mayor o menor riesgo de progresión de la enfermedad o de una mayor o menor sensibilidad al tratamiento quimioterápico. La realización de una biopsia medular permite aportar algunos datos relevantes, tales como la presencia o no de mielofibrosis.
Pruebas diagnósticas del Síndrome Mielodisplásico
Así, se pueden utilizar las siguientes pruebas y procedimientos:
• Examen físico y antecedentes: examen del cuerpo para chequear los signos generales de salud, verificar si hay signos de enfermedad, incluso masas o algo que parezca anormal. También se toman los antecedentes médicos de las enfermedades y los tratamientos anteriores del paciente.
• Recuento sanguíneo completo (RSC) con diferencial: procedimiento en el cual se toma una muestra de sangre para verificar lo siguiente:
o Cantidad de glóbulos rojos y plaquetas
o Cantidad y tipo de glóbulos blancos
o Cantidad de hemoglobina (proteína que transporta oxígeno) en los glóbulos rojos
o Parte de la muestra compuesta por glóbulos rojos.
• Recuento sanguíneo completo (RSC): se extrae sangre introduciendo una aguja en la vena y extrayendo sangre, haciéndola fluir hacia un tubo. En la muestra obtenida se analizan los glóbulos rojos, blancos y plaquetas. Es útil para examinar, diagnosticar y vigilar muchas afecciones.
• Frotis de sangre periférica: procedimiento en el que se analiza una muestra de sangre en relación con cambios en la cantidad, el tipo, la forma y el tamaño de los glóbulos blancos y la cantidad excesiva de hierro en los glóbulos rojos.
• Análisis citogenético: prueba en la que se observan las células de una muestra de sangre o médula ósea al microscopio para verificar si hay ciertos cambios en los cromosomas.
• Estudios químicos de la sangre: se examina una muestra de sangre para medir las cantidades de ciertas sustancias, como la vitamina B12 y el folato, que los órganos y tejidos del cuerpo liberan en la sangre. Una cantidad anormal (mayor o menor que la normal) de una sustancia puede ser signo de enfermedad.
• Aspiración y biopsia de médula ósea: extracción de médula ósea, sangre y un trozo pequeño de hueso mediante la inserción de una aguja hueca en el hueso de la cadera o el esternón. Un patólogo observa la médula ósea, la sangre y el hueso bajo un microscopio para verificar si hay células anormales.
Además, se pueden realizar las siguientes pruebas en la muestra de tejido que se extrae:
• Inmunocitoquímica: prueba en la que se usan anticuerpos para identificar ciertos antígenos en una muestra de médula ósea. Este tipo de estudio se usa para determinar la diferencia entre los síndromes mielodisplásicos, la leucemia y otras afecciones.
• Inmunofenotipificación: proceso que se usa para identificar las células de acuerdo con los tipos de antígenos o marcadores presentes en la superficie de la célula. Este procedimiento se utiliza para diagnosticar tipos específicos de leucemia y otros trastornos en la sangre, al comparar las células cancerosas con las células normales del sistema inmunitario.
• Citometría de flujo: prueba en la que se mide el número de células de una muestra, el porcentaje de células vivas y ciertas características celulares, como el tamaño, la forma y la presencia de marcadores tumorales en la superficie de la célula. Las células se manchan con un tinte sensible a la luz, se sumergen en un líquido y se pasan en chorro por un láser u otro tipo de luz. Las mediciones se basan en la forma en que el tinte sensible a la luz reacciona a esta.
• HFIS (hibridación fluorescente in situ): técnica que se usa para observar los genes o cromosomas en las células y los tejidos. Se añaden a las células o los tejidos, colocados en un portaobjetos de vidrio, piezas de ADN producidas en el laboratorio, que contienen un tinte fluorescente. Cuando estas piezas de ADN se unen a genes específicos o áreas de los cromosomas en el portaobjetos, estos se iluminan cuando se observan al microscopio con una luz especial.
Tratamiento y pronóstico del Síndrome Mielodisplásico
El pronóstico (probabilidad de recuperarse) y las opciones de tratamiento dependen de:
• La cantidad de blastocitos en la médula ósea.
• Si están afectados uno o más tipos de células sanguíneas.
• Si el paciente tiene signos o síntomas de anemia, sangrado o infección.
• Si el paciente tiene un riesgo bajo de leucemia.
• Ciertos cambios en los cromosomas.
• Si el síndrome mielodisplásico se presentó después de la quimioterapia o la radioterapia por un cáncer.
• La edad y el estado de salud general del paciente.
El tratamiento de los Síndromes Mielodisplásicos es muy variable de un paciente a otro y dependerá del tipo de Síndrome Mielodisplásico y de la intensidad de la citopenia, así como de la edad y estado general del paciente. Los casos con citopenias moderadas no suelen precisar ningún tratamiento y pueden mantenerse estables durante años. En estos pacientes es suficiente con realizar controles analíticos periódicos para controlar su evolución.
El único tratamiento con finalidad curativa en los SMD es el trasplante de médula ósea alogénico (de donante familiar, no emparentado o sangre de cordón umbilical), pero la avanzada edad de muchos pacientes y la toxicidad del procedimiento limitan su empleo en pacientes jóvenes con un Síndrome Mielodisplásico de mal pronóstico, aunque dispongan de un donante compatible.
En los pacientes no tributarios de un trasplante de médula ósea que precisen tratamiento deberá recurrirse al empleo de algunas de las siguientes medidas, todas ellas sin capacidad curativa:
- Transfusiones de sangre o plaquetas. La mayoría de los pacientes precisan transfusiones periódicas para mantener el nivel de glóbulos rojos y plaquetas. Aunque no curan la enfermedad pueden aliviar algunos síntomas y contribuir a mejorar el estado general. Para evitar el acúmulo de hierro en el organismo producido por las trasfusiones de hematíes es recomendable asociar agentes quelantes del hierro que favorecen su eliminación. Esta medida adquiere especial relevancia en los pacientes jóvenes que pueden llegar a ser candidatos a un trasplante de médula ósea. Las transfusiones de plaquetas suelen indicarse tan solo cuando el paciente presenta hemorragias valorables. Su empleo prolongado de forma profiláctica conlleva el riesgo de desarrollar refractariedad (rápida destrucción de las plaquetas administradas), limitando su efectividad cuando sean necesarias por producirse una hemorragia.
- Factores de crecimiento. Son sustancias propias de nuestro organismo sintetizadas en el laboratorio y capaces de estimular la producción de células sanguíneas. Los más empleados son la eritropoyetina (EPO), que permite aumentar la producción de glóbulos rojos (en hasta el 50% de los pacientes) y, con ello, reducir la anemia y el requerimiento transfusional, y el factor estimulante de colonias (G-CSF), que permite aumentar las cifras de granulocitos y, con ello, reducir el riesgo de infecciones.
- Inmunomoduladores como la lenalinomida, de gran efectividad en pacientes con un síndrome 5q. En el resto de Síndromes Mielodisplásicos se produce una mejoría de la anemia en el 45% de los casos e independencia transfusional en el 25%.
- Agentes inmunodepresores como la globulina antitimocítica (ATG) y la ciclosporina que, ocasionalmente, se han mostrado efectivas (30-40% de respuestas transfusionales prolongadas).
- Agentes hipometilantes como la azacitidina, que logra la independencia transfusional en el 40-60% de los pacientes, si bien suele tratarse de respuestas transitorias. Por tratarse de agentes citotóxicos pueden producir el efecto contrario al deseado y empeorar las citopenias.
- Quimioterapia. Cuando la cifra de blastos sobrepasa valores de 10-20% en la médula ósea, el SMD se está convirtiendo en una leucemia aguda postmielodisplasia y, como tal, debe de ser tratado. Después de recibir altas dosis de quimioterapia el 40-60% de los pacientes logran una remisión completa de la enfermedad (aparente normalidad de la médula ósea observada al microscopio con menos de un 5% de blastos). Sin embargo, esta respuesta no suele ser duradera y los efectos secundarios de la quimioterapia suelen ser notables por la edad avanzada de los pacientes. Es por ello que la quimioterapia suele reservarse para pacientes de mal pronóstico, que disponen de un donante compatible para realizar un trasplante de médula ósea, o para aquellos que han evolucionado a una leucemia aguda.