Cirugía ecoguiada ultramínimamente invasiva del síndrome del túnel tarsiano, un problema infradiagnosticado
El síndrome del túnel tarsiano es una neuropatía compresiva del nervio tibial posterior, o de una de sus ramas, cuando pasa por debajo del retináculo flexor (ligamento lacinado) y/o por debajo del músculo aductor del primer dedo.
Clínica del túnel tarsiano
Los pacientes presentan dolor de talón, irradiado o no a la cara lateral del mismo o hacia la parte anterior del pie. Pueden asociar sensación de quemazón, calambres, adormecimiento u otro tipo de parestesias. Los pacientes suelen experimentar alivio al quitarse los zapatos y calcetines o al dejar de caminar.
El dolor puede ser en reposo pero puede limitar severamente la deambulación de los pacientes, no pudiendo caminar distancias moderadas o pequeñas ni hacer deporte.
Si aceptamos que un 10% de la población (frente al 3-5% que presentan el síndrome del túnel del carpo) tendrá dolor de talón a lo largo de sus vidas y que muchos de estos casos no son fasciosis plantar, sino neuropatías periféricas, es posible que esta sea la neuropatía periférica más frecuente.
En muchos casos vemos que los pacientes llevan años, hasta 20 años, con dolor de talón falsamente tratado como fasciosis plantar, sin mejoría alguna.
Causas del síndrome del túnel tarsiano
Aunque en un 20-40% de los casos no se llega a determinar la causa, la mayoría de las veces la encontramos en la compresión del nervio tibial posterior o en una de sus ramas en el canal tarsiano.
Las causas más frecuentes del síndrome del túnel tarsiano son las lesiones ocupantes de espacio (postraumáticas, neoplásicas o inflamatorias). Entre ellas destacan las varices (que son las más comunes), las tenosinovitis, los quistes o gangliones y los neurilenomas. Otras menos frecuentes son los lipomas, los neurofibromas o los tumores malignos.
Si nos centramos en los factores postraumáticos, éstos representan el 20% de los casos. Algunos ejemplos son las fracturas de tobillo, los esguinces o las fracturas y luxaciones del calcáneo o, más raramente, la pseudoartrosis del sustentaculum tali (que si migra superiormente al interior del túnel puede provocar una compresión del nervio tibial posterior). También entran dentro de este grupo las anomalías óseas, como la coalición tarsal, que se han descrito como causas de este síndrome.
Por otro lado, se ha asociado este síndrome con enfermedades sistémicas, tales como la diabetes y la artritis reumatoide, el hipotiroidismo, las artropatías seronegativas y las hiperlipidemias. Otras causas menos frecuentes pueden ser la hipertrofia muscular del abductor del primer dedo, del flexor largo de los dedos o la existencia de músculos accesorios.
Además, estudios recientes demuestran que determinadas deformidades, como el pie plano o un retropié con un valgo fijo, aumentan la tensión sobre el nervio tibial posterior.
También puede verse implicada en el desarrollo del síndrome del túnel del tarso una deformidad en varo del talón con una pronación del pie secundaria.
Diagnóstico del síndrome del túnel tarsiano
Para diagnosticar el síndrome del túnel tarsiano lo más importante es la historia clínica y la exploración. La electromiografía es negativa en la mayoría de los casos, por lo que esta entidad esta infradiagnosticada.
Las radiografías de tobillo y pie permiten valorar la estructura del pie (pie plano, pie cavo), la existencia de fracturas, masas óseas, osteofitos, así como las coaliciones de la articulación subastragalina. Los estudios de laboratorio detectarán problemas metabólicos o reumáticos.
Por otro lado, el test de Perthes (compresión con un torniquete) ocasiona una oclusión del sistema venoso superficial; si el sistema profundo es incompetente, la vena tibial posterior se rellenará y reproducirá la sintomatología.
Por su parte, la EMG permite examinar la latencia, amplitud y velocidad del nervio tibial posterior y de sus ramas acompañantes, mientras que las técnicas QST cuantifican la percepción de presión y vibración.
La RMN se debe de realizar para descartar la existencia de lesiones óseas o de partes blandas que den lugar a una compresión del NTP.
El diagnóstico diferencial lo realizaremos con la radiculopatía L5 o S1, o con una polineuropatía sensitiva (ésta es bilateral y tiene distribución en calcetín y Tinel).
Tratamientos del síndrome del túnel tarsiano
El tratamiento del síndrome del túnel tarsiano debe ir orientado a la causa que provoca la patología (varices, tumores benignos, secuelas de fracturas). Si sospechamos de una tenosinovitis o de un proceso inflamatorio local utilizaremos fármacos antiinflamatorios, infiltraciones locales con corticoides, fisioterapia y ortesis de descanso.
- Infiltración ecoguiada del túnel del tarso. Cuando son casos de deformidad asociada del pie, se consiguen buenos resultados al disminuir la tensión que se crea sobre el nervio tibial posterior.
Se recurre a la cirugía cuando fracasan estas medidas. La liberación quirúrgica incluye cuatro gestos: apertura del retináculo flexor sin cierre posterior del mismo, apertura de la fascia sobre el aductor del primer dedo, exoneurolísis del nervio tibial posterior así como de sus ramas en todo su recorrido y despegamiento de los tabiques fibroadiposos de la rama calcánea medial.
Se han descrito técnicas mínimamente invasivas con apertura endoscópica del túnel y la ecografía está permitiendo el desarrollo de técnicas ultra-mínimamente invasivas para aquellos casos en que no hay una causa evidente de compresión que haya de ser resecada.
- Cirugía ultra-mínimamente invasiva guiada por ecografía del túnel del Tarso. Los resultados son mejores cuando existe una causa objetiva que da lugar al síndrome, que si es idiopático o postraumático. Los resultados serán mejores cuanto menos tiempo haya transcurrido.
Las tasas de buenos resultados publicados con la cirugía convencional varían entre un 50% y 90%. La recurrencia del síndrome del túnel tarsiano es difícil de tratar y los resultados son menos predecibles. Suele ocurrir en pacientes mayores, con una compresión de larga evolución, por una compresión a doble nivel, una técnica quirúrgica inadecuada o por el desarrollo de adherencias alrededor del nervio.
En nuestra opinión, las incisiones longitudinales sobre el túnel del tarso inducen mucha fibrosis, y la tasa de buenos resultados no es muy buena.
En caso de hacer cirugía abierta creemos mejor hacer incisiones transversales en el eje calcáneo maleolar, y usar gafas lupa para la liberación.
Con la cirugía ecoguiada ultramínimamente invasiva se están mejorando los resultados de la cirugía abierta y se añaden ventajas, como operar los dos pies a la vez, no hacer isquemia, no dar puntos y una rápida recuperación, aunque sus limitaciones aún están por definir.
